病院見学お申込み

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氏名
フリガナ
性別	男性女性
大学名/勤務先
学年・年次	4年5年6年既卒初期研修医1年次初期研修医2年次その他年目医師
住所	〒 -
電話番号
メールアドレス
希望診療科	第一希望＊第二希望＊第三希望
抗体検査・予防接種の記録について	病院の感染管理のため、大学で実施した抗体検査や予防接種に関する証明を添付して下さい。＜　対　象　…　麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎　＞ ※ PDF形式、JPEG形式（カメラで撮影したもの等）で結構です。 ※証明できるものが無い場合や抗体が無い場合でも、見学は可能です。あくまで病院の感染管理のために行うものですので何卒ご協力ください。また、当情報はそれ以外の用途には一切使用しません。 ×
事前オリエンテーション資料のご確認	皆様にとってより安全で充実した見学となるよう、あらかじめ下記のリンクにある資料「事前オリエンテーション」をご覧いただき、ご理解の上お越しください。「事前オリエンテーション」資料はこちら上記の資料「事前オリエンテーション」を確認しました。
見学希望日	※下記の空欄をクリックしてカレンダーを表示させ、希望の日をクリックしてください。ブラウザーによって表示に対応していない場合は、直接日付を入力してください。〜そのうちの見学希望日数日 ※見学は1日につき1診療科のみです。また、下記の日は受け付けておりませんのでご了承ください。【休日】土曜日、日曜日、祝日、年末年始(12/29～1/3)、3/31～4/3 （入社式準備）、5月1日(日本赤十字社創立記念日） ※希望日が書ききれない場合や、様式に対応していない場合は、お手数ですが下記の”その他”の欄にご記入ください。
見学のきっかけ	当院を見学するきっかけについてお答えください。（該当するものすべてにチェックをしてください。）レジナビなどの病院合同説明会（この項目にチェックを入れた方は、参加したものにチェックしてください。）（東海北陸合同説明会レジナビ大阪レジナビ東京）研修病院ナビ（m3）家族や知り合い、学校の先生や先輩のすすめ・誘い当院のホームページ臨床研修病院に関する情報サイトや情報誌（サイト・情報誌の名称：）大学で開催された当院医師による病院説明・学生募集その他（記述式：）
注意事項	見学申込は希望日の２週間前までにお願いします。見学申込は原則先着順とさせていただきます。受け入れには最大限の努力をいたしますが、申込者多数などの場合、希望日を変更していただくなどの調整をさせていただくことがございますのでご了承ください。見学時間は、原則8:00～17:00となりますが、診療科によって異なる場合があります。夜間救外の見学を希望される方は、その他の欄にご記入ください。白衣・聴診器・学校で使用している名札・筆記用具等必要なものをご持参ください。当院の駐車場は患者さん専用となっております。見学時は必ず公共交通機関をご利用ください。上記の注意事項を確認しました。
その他	今回の病院見学についてご希望やご質問がありましたら、自由にご記入ください
連絡先	〒466-8650名古屋市昭和区妙見町２－９名古屋第二赤十字病院　教育研修推進室 TEL052-832-1121　FAX052-832-1130 E-mail : education@nagoya2.jrc.or.jp